ABSTRACT
Uncertainty in inherent to every aspects of medical practice. As the concept of uncertainty in healthcare is still to explore, deciphering the determinants and the roots of this uncertainty would benefit from the insights of various disciplines, such as epistemology, sociology, mathematics, or philosophy. The urgent need to improve physician's ability to cope with uncertainty, has been recently highlighted by the COVID-19 pandemic. Besides, the concept of uncertainty tolerance has been proposed, and could serve as a relevant basis for approaching uncertainty, in medical education. Thus, we propose at first to discuss the uncertainty tolerance framework from Hillen et al. Then, from an educational perspective, we outline some avenues regarding how uncertainty tolerance could be thought, in a competence-based approach, and discuss several educational activities, which have proven efficient in promoting uncertainty tolerance among medical practitioners abroad.
ABSTRACT
Introduction La vaccination contre la COVID19 est un enjeu crucial pour les patients, notamment ceux atteints de rhumatisme inflammatoire chronique. La pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) et l’artérite à cellules géantes (ACG) sont deux maladies appartenant au même spectre. Leur physiopathologie est encore méconnue, mais un facteur déclenchant notamment infectieux ou vaccinal est supposé [1]. Nous rapportons le cas de 5 patients ayant développé une PPR ou une ACG dans les suites d’une vaccination contre la COVID19. Observation Trois PPR ont été diagnostiquées selon les critères ACR/EULAR 2012 avec facteur rhumatoïde (FR) et anti-CCP négatifs. Le premier patient était un homme de 71 ans qui a présenté 14jours après une première dose de BNT162b2 (Pfizer) des douleurs inflammatoires des épaules avec raideur matinale de 2heures. Après deux mois d’aggravation progressive et l’apparition de douleurs de la ceinture pelvienne, le diagnostic de PPR a été posé. La CRP était à 55mg/l, l’échographie révélait une ténosynovite du long biceps et une bursite sous-acromio-deltoïdienne bilatérale. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien ne montrait pas de vascularite. L’amélioration clinique fût rapide sous 15 puis 20mg de prednisone (54 % d’amélioration du PMR-AS). Le deuxième, un homme de 63 ans, a développé, 7jours après une dose de BNT162b2, des douleurs inflammatoires des épaules avec un dérouillage matinal de 2h. La CRP était à 57mg/l. L’échographie montrait une bursite sous-acromio-deltoïdienne gauche et une synovite de hanche droite. Les symptômes ont disparu en 48h sous 15mg/j de prednisone. La dernière patiente, 79 ans, avait reçu une dose de BNT162b2 14jours avant l’apparition de douleurs inflammatoires des épaules avec dérouillage matinal d’une heure. La CRP était à 40mg/l. Par ailleurs, deux cas d’ACG sont survenus de façon rapprochée après vaccination. La première patiente, âgée de 70 ans et atteinte d’une PPR en rémission sous prednisone 8mg/j, a développé une altération de l’état général rapide 10jours après sa vaccination par ChAdOx1 (AstraZeneca). La CRP était à 104mg/l. Un Pet-scanner montrait un hypermétabolisme aortique et sous clavier en faveur d’une ACG extra-céphalique. Un mois après la majoration de la prednisone à 40mg/j, la CRP était à 15mg/l et les symptômes généraux avaient diminué. La dernière patiente, âgée de 74 ans, a présenté des céphalées et une hyperesthésie du cuir chevelu 7jours après une dose de BNT162b2. L’apparition d’une claudication de la mâchoire et d’une altération de l’état général avec une CRP à 190mg/l fît réaliser une biopsie d’artère temporale. L’histologie montrait un infiltrat granulomateux et une rupture de la limitante élastique interne. Sous prednisone 60mg/j, ses symptômes et la CRP se sont améliorés. Discussion La succession rapide dans le temps de ces cas nous a interrogés sur la question de l’imputabilité du vaccin anti-COVID dans la survenu d’une PPR ou d’une ACG. Malgré tous ces deux affections sont fréquemment rencontrées en rhumatologie et en médecine interne avec une variation cyclique et saisonnière [2]. La vaccination contre la COVID19 a été réalisée de façon massive en France dans le même temps sur quelques mois. Il est donc difficile à partir de ces cas d’établir un lien de cause à effet. Conclusion La vaccination contre la COVID19 nécessite une attention particulière dans le cadre des rhumatismes inflammatoires chroniques. L’apparition de ces cas de PPR et ACG dans les suites de la vaccination soulèvent la question de la responsabilité du vaccin. Des études complémentaires collaboratives multicentriques sont nécessaires.